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| DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE/IPERATTIVITÀ |
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secondo il DSM IV Sommario: caratteristiche: disattenzione, iperattività, impulsività | sottotipi | manifestazioni e disturbi associati | decorso | diagnosi differenziale |
vedi Criteri diagnostici schematizzati linee-guida SINPIA per la diagnosi e la terapia farmacologica Caratteristiche diagnostiche La caratteristica fondamentale del Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività è una persistente modalità di disattenzione e/o di iperattività-impulsività che è più frequente e più grave di quanto si osserva tipicamente in soggetti ad un livello di sviluppo paragonabile (Criterio A). Alcuni sintomi di iperattività-impulsività o di disattenzione che causano menomazione devono essere stati presenti prima dei 7 anni di età, sebbene molti soggetti siano diagnosticati dopo che i sintomi sono presenti da diversi anni (Criterio B). Una certa compromissione a causa dei sintomi deve essere presente in almeno 2 contesti (a casa e a scuola o al lavoro) (Criterio C). Deve chiaramente risultare un'interferenza col funzionamento sociale, scolastico, o lavorativo adeguato rispetto al livello di sviluppo (Criterio D). L'anomalia non si manifesta esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, di Schizofrenia, o di un altro Disturbo Psicotico e non è meglio attribuibile ad un altro disturbo mentale (per es., un Disturbo dell'Umore, un Disturbo d'Ansia, un Disturbo Dissociativo o un Disturbo di Personalità (Criterio E). La disattenzione (Home) può manifestarsi in situazioni scolastiche, lavorative, o sociali. I soggetti con questo disturbo possono non riuscire a prestare attenzione ai particolari o possono fare errori di distrazione nel lavoro scolastico o in altri compiti (Criterio A1a). Il lavoro è spesso disordinato e svolto senza cura e senza ponderazione. I soggetti spesso hanno difficoltà a mantenere l'attenzione nei compiti o nelle attività di gioco, e trovano difficile portare a termine i compiti (Criterio A1b). Spesso sembra che la loro mente sia altrove o che essi non ascoltino o non abbiano sentito quanto si è appena detto loro (Criterio A1c). Possono esservi frequenti passaggi da un'attività ad un'altra senza completarne nessuna. I soggetti a cui è stato diagnosticato questo disturbo possono cominciare a fare qualcosa, passare ad altro, poi dedicarsi a qualcos'altro ancora, prima di portare a termine qualsiasi cosa. Essi spesso non soddisfano le richieste o non riescono a seguire le istruzioni e non portano a termine compiti, incombenze o altri doveri (Criterio A1d). L'incapacità di portare a termine i compiti dovrebbe essere presa in considerazione nel fare questa diagnosi solo se è dovuta a disattenzione piuttosto che ad altre possibili ragioni (per es., incapacità di comprendere le istruzioni). Questi soggetti hanno spesso difficoltà nell'organizzarsi per svolgere compiti e attività (Criterio A1e). I compiti che richiedono sforzo mentale protratto vengono avvertiti come spiacevoli e notevolmente avversati. Di conseguenza, questi soggetti tipicamente evitano o hanno forte avversione per attività che richiedono protratta applicazione e sforzo mentale o che richiedono capacità organizzative o particolare concentrazione (per es., compiti a casa o lavoro a tavolino) (Criterio A1f). Questo evitamento deve essere dovuto alle difficoltà del soggetto connesse all'attenzione e non dovuto ad un'attitudine oppositiva primaria, anche se può esservi un'oppositività secondaria. Il modo di lavorare è spesso disorganizzato e il materiale necessario per svolgere il compito viene spesso disperso, oppure maneggiato senza cura e danneggiato (Criterio A1g). I soggetti con questo disturbo sono facilmente distratti da stimoli irrilevanti e frequentemente interrompono compiti in corso di svolgimento per prestare attenzione a rumori senza importanza o ad eventi che di solito sono con tutta probabilità ignorati da altri (per es., il clacson di un'auto, una conversazione di sottofondo) (Criterio A1h). Sono spesso sbadati nelle attività quotidiane (per es., mancano ad appuntamenti, dimenticano di portarsi il pranzo) (Criterio A1i). Nelle situazioni sociali, la disattenzione può essere espressa dal fatto che cambiano spesso d'argomento nella conversazione, non ascoltano gli altri, non prestano attenzione alle conversazioni e non seguono le indicazioni o le regole di giochi o attività. L'iperattività (Home) può essere manifestata agitandosi e dimenandosi sulla propria sedia (Criterio A2a), non restando seduti quando si dovrebbe (Criterio A2b), correndo senza freni o arrampicandosi in situazioni in cui ciò è fuori luogo (Criterio A2c) o può esprimersi con difficoltà a giocare o a dedicarsi tranquillamente ad attività da tempo libero (Criterio A2d) o con il sembrare spesso "sotto pressione" o "motorizzati" (Criterio A2e), oppure col parlare troppo (Criterio A2f). L'iperattività può variare con l'età del soggetto e col livello di sviluppo, e la diagnosi dovrebbe essere fatta con cautela nei bambini piccoli. I bambini che muovono i primi passi e i bambini in età prescolare con questo disturbo differiscono dai bambini con una attività normale per il fatto che sono sempre in movimento e sempre tra i piedi; essi saltellano avanti e indietro, escono "con le brache ancora in mano", saltano o si arrampicano sui mobili, corrono per la casa, e hanno difficoltà a partecipare ad attività di gruppo sedentarie all'asilo (per es., stare ad ascoltare una favola). I bambini in età scolare mostrano comportamenti simili, ma di solito con meno frequenza o intensità rispetto ai bambini che muovono i primi passi e ai bambini in età prescolare. Essi hanno difficoltà a rimanere seduti, si alzano frequentemente, e si dimenano sulla propria sedia, oppure si aggrappano al suo bordo. Giocherellano nervosamente con oggetti, picchiettano con le mani, e agitano troppo piedi e gambe. Spesso si alzano da tavola durante i pasti, mentre guardano la televisione, o mentre fanno i compiti; parlano di continuo, e fanno troppo rumore durante attività che dovrebbero comportare la calma. Negli adolescenti e negli adulti, i sintomi di iperattività assumono la forma di sensazioni di irrequietezza e di difficoltà a dedicarsi ad attività tranquille e sedentarie. L'impulsività (Home) si manifesta con l'impazienza, la difficoltà a tenere a freno le proprie reazioni, "sparando" le risposte prima che le domande siano state completate (Criterio A2g), con difficoltà ad attendere il proprio turno (Criterio A2h), e con l'interrompere spesso gli altri o l'intromettersi nei fatti altrui fino al punto di causare difficoltà nell'ambiente sociale, scolastico, o lavorativo (Criterio A2i). Gli altri possono lamentarsi di non riuscire a dire una parola in una conversazione. I soggetti affetti da questo disturbo tipicamente fanno commenti quando non è il momento, non ascoltano le direttive, iniziano conversazioni quando non è il momento, interrompono eccessivamente gli altri, sono invadenti nei confronti degli altri, arraffano oggetti altrui, toccano cose che non dovrebbero toccare, e fanno i pagliacci. L'impulsività può portare ad incidenti (per es., far cadere oggetti, sbattere contro gli altri, agguantare un tegame rovente) e al coinvolgimento in attività potenzialmente pericolose senza considerare le possibili conseguenze (per es., usare lo skateboard su un terreno estremamente accidentato). Le manifestazioni comportamentali compaiono di solito in diversi contesti, che comprendono casa, scuola, lavoro, e situazioni sociali. Per fare diagnosi, deve essere presente una certa compromissione in almeno due contesti (Criterio C). E' molto raro che un soggetto mostri lo stesso livello di malfunzionamento in tutti i contesti o tutte le volte nello stesso contesto. I sintomi tipicamente peggiorano in situazioni che richiedono attenzione o sforzo mentale protratti o che mancano di attrattiva o di novità (per es., ascoltare gli insegnanti in classe, fare i compiti in classe, ascoltare o leggere brani lunghi, o lavorare a compiti monotoni e ripetitivi). I segni del disturbo possono essere minimi o assenti quando il soggetto è sotto controllo molto stretto, in un ambiente nuovo, quando è impegnato in attività particolarmente interessanti, in una situazione a due (per es., lo studio del medico), o quando il soggetto viene ben ricompensato se si comporta in modo adeguato. E' più probabile che i sintomi si manifestino in situazioni di gruppo (per es., giochi di gruppo, classi, o ambienti di lavoro). Il clinico dovrebbe quindi indagare sul comportamento del soggetto in diverse situazioni in ciascun contesto. Sebbene la maggior parte dei soggetti abbiano sintomi sia di disattenzione che di iperattività-impulsività, vi sono alcuni soggetti in cui predomina o l'una o l'altra caratteristica. Il sottotipo appropriato (per una diagnosi attuale) dovrebbe essere indicato sulla base della caratteristica sintomatologica predominante negli ultimi 6 mesi. La maggior parte dei bambini e degli adolescenti con questo disturbo presentano il Tipo Combinato. Non si sa se ciò vale anche per gli adulti affetti dal disturbo. Manifestazioni e disturbi associati Caratteristiche descrittive e disturbi mentali associati Le caratteristiche associate variano a seconda dell'età e del livello di sviluppo e possono includere scarsa tolleranza alla frustrazione, accessi d'ira, prepotenza, caparbietà, eccessiva e frequente insistenza sul fatto che le richieste siano soddisfatte, labilità d'umore, demoralizzazione, disforia, rifiuto da parte dei coetanei, e scarsa autostima. I risultati scolastici sono spesso compromessi e svalorizzati, e comportano tipicamente conflitti con la famiglia e con le autorità scolastiche. Un'inadeguata applicazione a compiti che richiedono sforzo protratto è spesso interpretata dagli altri come indice di pigrizia, di scarso senso di responsabilità, e di comportamento oppositivo. Le relazioni familiari sono spesso caratterizzate da risentimento e antagonismo, specie perché la variabilità del quadro sintomatologico del soggetto porta spesso i genitori a credere che tutto il comportamento inopportuno sia volontario. I soggetti con Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività possono conseguire un livello di istruzione inferiore rispetto ai compagni e avere risultati lavorativi più scarsi. Lo sviluppo intellettivo, valutatato con test di QI individuali, sembra essere un po’ minore nei bambini affetti da questo disturbo. Nelle sue forme gravi, il disturbo è molto limitante, e compromette l'adattamento sociale, familiare, e scolastico. Una quantità sostanziale di bambini con Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività inviati all'osservazione clinica ha anche un Disturbo Oppositivo Provocatorio o un Disturbo della Condotta. Nei bambini con Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività può esservi una maggiore prevalenza di Disturbi dell'Umore, di Disturbi d'Ansia, di Disturbi dell'Apprendimento, e di Disturbi della Comunicazione. Questo disturbo non è infrequente nei soggetti con Disturbo di Tourette; quando i due disturbi coesistono, l'esordio del Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività spesso precede l'esordio del Disturbo di Tourette. Può esservi una storia di maltrattamento o di abbandono infantile, sistemazioni adottive multiple, esposizione a neurotossici (per es., avvelenamento da piombo), infezioni (per es., encefalite), esposizione a farmaci in utero, basso peso alla nascita, e Ritardo Mentale. Reperti di laboratorio associati Non vi sono test di laboratorio che siano stati ritenuti di valore diagnostico nella valutazione clinica del Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività. Si è notato che i test che richiedono un'elaborazione mentale con sforzo intenso sono anormali in gruppi di soggetti con Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività rispetto ai controlli, ma non è ancora del tutto chiaro quale fondamentale deficit cognitivo sia responsabile di ciò. Caratteristiche collegate a cultura, età e genere E' noto che il Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività si manifesta in diverse culture, con variazioni nella prevalenza riportata tra i paesi occidentali che probabilmente derivano più dalle diverse prassi diagnostiche che da differenze nel quadro clinico. E' particolarmente difficile stabilire questa diagnosi nei bambini con meno di 4 o 5 anni di età, perché il loro comportamento caratteristico è molto più variabile di quello dei bambini più grandi e può includere caratteristiche simili ai sintomi del Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività. Inoltre, i sintomi di disattenzione nei bambini che muovono i primi passi o nei bambini in età prescolare non sono spesso prontamente osservati perché ai bambini piccoli tipicamente viene richiesta di rado un'attenzione prolungata. Comunque, anche l'attenzione dei bambini che fanno i primi passi può essere tenuta desta in diverse situazioni (per es., un bambino medio di 2-3 anni può tipicamente sedere con un adulto e guardare un libro illustrato). Al contrario, i bambini piccoli con Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività si muovono eccessivamente e sono tipicamente difficili da contenere. Un'indagine su un'ampia varietà di comportamenti in un bambino piccolo può essere utile per assicurarsi che sia stato raggiunto un quadro clinico completo. Quando i bambini crescono, i sintomi di solito divengono meno cospicui. Nella tarda fanciullezza e nella prima adolescenza, i segni di attività motoria eccessiva e grossolana (per es., correre e arrampicarsi troppo, non rimanere seduti) sono meno comuni, e i sintomi di iperattività possono essere limitati a irrequietezza o ad un sentimento interiore di nervosismo o di inquietudine. Nei bambini in età scolare, i sintomi di disattenzione compromettono il lavoro in classe e le prestazioni scolastiche. I sintomi di impulsività possono anche portare alla infrazione di regole familiari, interpersonali, e scolastiche, specie durante l'adolescenza. Nell'età adulta, l'irrequietezza può comportare difficoltà di partecipare ad attività sedentarie e l'evitamento di passatempi ed occupazioni che limitino l'opportunità di movimento spontaneo (per es., lavori da scrivania). Il disturbo è molto più frequente nei maschi che nelle femmine, e il rapporto maschi-femmine varia da 4:1 a 9:1 a seconda dell'ambiente (cioè, popolazione generale o soggetti ospedalizzati). La maggior parte dei genitori osserva dapprima un'eccessiva attività motoria quando i bambini muovono i primi passi, che spesso coincide con lo sviluppo della deambulazione indipendente. Comunque, dato che molti bambini iperattivi a questa età NON svilupperanno poi un Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività, si dovrebbe usare cautela nel fare questa diagnosi nei primi anni di vita. Di solito, il disturbo viene diagnosticato per la prima volta durante le scuole elementari, quando l'adattamento scolastico risulta compromesso. Nella maggior parte dei casi osservati in ambiente clinico, il disturbo è relativamente stabile durante la prima adolescenza. Nella maggior parte dei soggetti, i sintomi si attenuano durante la tarda adolescenza e l'età adulta, sebbene una minoranza dispieghi l'intero corredo dei sintomi del Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività nella media età adulta. Altri adulti possono mantenere solo alcuni sintomi, nel qual caso si dovrebbe usare la diagnosi di Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività, in Remissione Parziale. Questa diagnosi si adatta a soggetti che non hanno più il disturbo completo ma mantengono ancora alcuni sintomi che causano compromissione del funzionamento. Nella prima fanciullezza, può essere difficile distinguere i sintomi del Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività dal comportamento adeguato all'età di bambini vivaci (per es., correre intorno o fare chiasso). I sintomi di disattenzione sono comuni tra i bambini con basso QI che sono collocati in ambienti scolastici inadeguati alle loro capacità intellettive. Questi comportamenti devono essere distinti da segni similari in bambini con Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività. (…) I sintomi di disattenzione, iperattività, o impulsività correlati all'uso di farmaci (per es., broncodilatatori, isoniazide, acatisia da neurolettici) nei bambini con meno di 7 anni non sono diagnosticati come Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività ma sono invece diagnosticati come Altri Disturbi Correlati a Sostanze Non Altrimenti Specificati. |
