DISTURBO DELLA CONDOTTA

secondo il DSM IV

Sommario: caratteristiche diagnostiche: sottotipi | manifestazioni e disturbi associati | decorso | diagnosi differenziale

La caratteristica fondamentale del Disturbo della Condotta è una modalità di comportamento ripetitiva e persistente in cui i diritti fondamentali degli altri oppure le norme o le regole della società appropriate per l'età adulta vengono violate (Criterio A).

Questi comportamenti si inseriscono in quattro gruppi fondamentali: condotta aggressiva che causa o minaccia danni fisici ad altre persone o ad animali (Criteri A1-A7), condotta non aggressiva che causa perdita o danneggiamento della proprietà (Criteri A8-A9), frode o furto (Criteri A10-A12), e gravi violazioni di regole (Criteri A13-A15).

Tre (o più) comportamenti caratteristici devono essere stati presenti durante i 12 mesi precedenti, con almeno 1 comportamento presente nei 6 mesi precedenti. L'anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico, o lavorativo (Criterio B). Il Disturbo della Condotta può essere diagnosticato in soggetti che hanno più di 18 anni, ma solo se non vengono soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di Personalità (Criterio C). La modalità di comportamento è di solito presente in diversi ambienti, come la casa, la scuola, o la comunità. Dato che i soggetti con Disturbo della Condotta tendono a minimizzare i propri problemi di condotta, il clinico deve spesso affidarsi a ulteriori fonti di informazioni. Comunque, la conoscenza da parte degli informatori riguardo ai problemi di condotta del bambino può essere limitata da un controllo inadeguato o dal fatto che il ragazzo non li ha rivelati.

I bambini o gli adolescenti con questo disturbo spesso innescano comportamento aggressivo e reagiscono aggressivamente contro gli altri. Essi possono mostrare un comportamento prepotente, minaccioso, o intimidatorio (Criterio A1); dare inizio frequentemente a colluttazioni fisiche (Criterio A2); usare un'arma che può causare seri danni fisici (per es., un bastone, una barra, una bottiglia rotta, un coltello, o una pistola) (Criterio A3); essere fisicamente crudeli con le persone (Criterio A4) o con gli animali (Criterio A5); rubare affrontando la vittima (per es., aggressione a scopo di furto, scippo, estorsione, o rapina a mano armata) (Criterio A6); oppure forzare un'altra persona all'attività sessuale (Criterio A7). L'aggressione può assumere la forma di stupro, violenza, o, in rari casi, omicidio.

La distruzione deliberata dell'altrui proprietà è una tipica caratteristica di questo disturbo, e può includere l'incendio deliberato con intenzione di causare seri danni (Criterio A8) o distruzione deliberata della proprietà altrui in altri modi (per es., spaccare i vetri delle macchine, vandalismo a scuola) (Criterio A9).

La frode o il furto sono comuni e possono includere la penetrazione in edifici, domicili, o automobili altrui (Criterio A10); frequenti menzogne o rottura di promesse per ottenere vantaggi o favori, o per evitare debiti od obblighi (per es., raggirare altre persone) (Criterio A11); o rubare articoli di valore senza affrontare la vittima (per es., furti nei negozi, falsificazioni) (Criterio A12).

Tipicamente, i soggetti affetti da questo disturbo commettono anche gravi violazioni di regole (per es., scolastiche, familiari). I ragazzi con questo disturbo spesso hanno l'abitudine, che esordisce prima dei 13 anni, di stare fuori fino a tarda notte nonostante le proibizioni dei genitori (Criterio A13). Può anche esservi l'abitudine di star fuori da casa per tutta la notte (Criterio A14). Per essere considerato un sintomo di Disturbo della Condotta, la fuga deve essersi verificata almeno 2 volte (o solo una volta se il soggetto non è tornato per un lungo periodo). Gli episodi di fuga che avvengono come diretta conseguenza di maltrattamento fisico o sessuale non soddisfano tipicamente questo criterio. I ragazzi con questo disturbo possono spesso marinare la scuola, iniziando a farlo prima dei 13 anni di età (Criterio A15). Nei soggetti più grandi, questo comportamento si manifesta con frequenti assenze dal lavoro senza valide ragioni.

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Sono stati stabiliti due sottotipi di Disturbo della Condotta a seconda dell'età all'esordio del disturbo (Tipo ad Esordio nella Fanciullezza e Tipo ad Esordio nell'Adolescenza). I sottotipi differiscono riguardo alla natura caratteristica dei problemi di condotta che si presentano, del decorso durante lo sviluppo e della prognosi, e della distribuzione tra i generi. Entrambi i sottotipi possono manifestarsi in forma lieve, moderata, o grave. Nel valutare l'età all'esordio le informazioni dovrebbero essere di preferenza raccolte dal ragazzo e da coloro che se ne prendono cura. Dato che molti dei comportamenti possono essere tenuti segreti, le persone che si prendono cura del soggetto possono non riferire alcuni sintomi o sovrastimare l'età di esordio.

Questo sottotipo è definito sulla base dell'esordio di almeno uno dei criteri caratteristici del Disturbo della Condotta prima dei 10 anni di età. I soggetti con il Tipo ad Esordio nella Fanciullezza sono di solito maschi, mostrano di frequente aggressioni fisiche contro altri, hanno relazioni disturbate con i coetanei, possono aver avuto un Disturbo Oppositivo Provocatorio nella prima fanciullezza, e di solito hanno sintomi che soddisfano pienamente i criteri per il Disturbo della Condotta prima della pubertà. Questi soggetti hanno maggiori probabilità di avere un Disturbo della Condotta persistente e di sviluppare un Disturbo Antisociale di Personalità rispetto ai soggetti con Tipo ad Esordio nell'Adolescenza.

Questo sottotipo è definito dall'assenza di tutti i criteri caratteristici del Disturbo della Condotta prima dei 10 anni di età. Rispetto a coloro che sono affetti dal Tipo ad Esordio nella Fanciullezza, questi soggetti hanno meno probabilità di manifestare comportamenti aggressivi e tendono ad avere relazioni con i compagni maggiormente nella norma (sebbene essi mostrino spesso problemi di condotta in compagnia di altri). Questi soggetti hanno meno probabilità di avere un Disturbo della Condotta persistente o di sviluppare da adulti il Disturbo Antisociale di Personalità.

Il rapporto tra maschi e femmine affetti da Disturbo della Condotta è minore per il Tipo ad Esordio nell'Adolescenza che per il Tipo ad Esordio nella Fanciullezza.

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Manifestazioni e disturbi associati

I soggetti con Disturbo della Condotta possono avere scarsa empatia e scarsa attenzione per i sentimenti, i desideri, e il benessere degli altri. Specie in situazioni ambigue, i soggetti aggressivi con questo disturbo spesso travisano le intenzioni degli altri come più ostili e minacciose del vero e reagiscono con un'aggressione che essi ritengono ragionevole e giustificata. Essi possono essere insensibili e mancare di adeguati sentimenti di colpa o di rimorso. Può essere difficile valutare se il rimorso mostrato è genuino perché questi soggetti imparano che esprimere la colpa può ridurre o prevenire la punizione. I soggetti con questo disturbo possono senza esitazione denunciare i propri compagni e tentare di accusare altri dei propri misfatti. L'autostima è di solito scarsa, sebbene il soggetto possa avere l'aspetto di un duro. Scarsa tolleranza alla frustrazione, irritabilità, esplosioni di rabbia, e avventatezza sono frequenti caratteristiche associate. Nei soggetti con Disturbo delle Condotta il numero di incidenti sembra essere maggiore rispetto a coloro che non ne sono affetti.

Il Disturbo della Condotta è spesso associato con un inizio precoce dell'attività sessuale, del bere, del fumare, dell'uso di sostanze illecite, e di azioni spericolate e rischiose. L'uso di sostanze illecite può aumentare il rischio di persistenza del Disturbo della Condotta. I comportamenti propri del Disturbo della Condotta possono portare a sospensione o ad espulsione dalla scuola, a problemi nell'adattamento lavorativo, a difficoltà legali, a malattie a trasmissione sessuale, a gravidanze non programmate, e a lesioni fisiche da incidenti o da colluttazioni. Questi problemi possono precludere la frequenza in scuole normali o la vita in casa dei genitori naturali o adottivi. Idee suicide, tentativi di suicidio, e suicidi attuati si manifestano con frequenza maggiore del previsto.

Il Disturbo della Condotta può essere associato con intelligenza al di sotto della media. L'apprendimento scolastico, specie la lettura e le altre capacità verbali, è spesso al di sotto del livello previsto sulla base dell'età e dell'intelligenza, e può giustificare una diagnosi aggiuntiva di Disturbo dell'Apprendimento o della Comunicazione.

Il Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività è comune nei bambini con Disturbo della Condotta. Il Disturbo della Condotta può anche essere associato con uno o più dei seguenti disturbi mentali: Disturbi dell'Apprendimento, Disturbi d'Ansia, Disturbi dell'Umore, e Disturbi Correlati a Sostanze. I seguenti fattori possono predisporre il soggetto a sviluppare un Disturbo della Condotta: rifiuto o abbandono da parte dei genitori, temperamento infantile difficile, norme contraddittorie di educazione con disciplina rigida, maltrattamento fisico o sessuale, mancanza di sorveglianza, inserimento precoce in istituzioni, frequenti cambiamenti delle persone che si prendono cura del soggetto, famiglia numerosa, associazione con gruppi di delinquenti, e certi tipi di psicopatologia familiare.

Sono state sollevate preoccupazioni sul fatto che la diagnosi di Disturbo della Condotta possa talvolta essere malamente applicata a soggetti di ambienti in cui le modalità di comportamento indesiderabile sono talvolta viste come auto-protettive (per es., ambienti minacciosi, impoveriti, con alto tasso di criminalità). Conformemente alla definizione di disturbo mentale del DSM-IV, la diagnosi di Disturbo della Condotta dovrebbe essere applicata solo quando il comportamento in questione è sintomatico di un sottostante malfunzionamento all'interno del soggetto, e non semplicemente una reazione al contesto sociale immediato. Inoltre, la gioventù immigrata da paesi devastati dalla guerra, con una storia di comportamenti aggressivi che potrebbero essere stati necessari per la propria sopravvivenza in quel contesto, non merita necessariamente una diagnosi di Disturbo della Condotta. Può essere utile al clinico considerare il contesto economico e sociale in cui i comportamenti indesiderabili si sono manifestati.

I sintomi del disturbo variano con l'età man mano che il soggetto sviluppa forza fisica, capacità cognitive, e maturità sessuale. I comportamenti meno gravi (per es., menzogna, furto nei negozi, aggressione fisica) tendono ad emergere inizialmente, mentre altri (per es., furto con scasso) tendono ad emergere in seguito. Tipicamente, i problemi di condotta più gravi (per es., stupro, furto con aggressione della vittima) tendono ad emergere per ultimi. Comunque, esistono ampie differenze tra i soggetti, ed alcuni si danno ai comportamenti più lesivi in età precoce.

Il Disturbo della Condotta, specie il Tipo ad Esordio nella Fanciullezza, è molto più comune nei maschi. Le differenze di genere si riscontrano anche nei tipi specifici di problemi di condotta. I maschi con una diagnosi di Disturbo della Condotta manifestano spesso aggressività fisica, furto, vandalismo, e problemi di disciplina scolastica. Le femmine con una diagnosi di Disturbo della Condotta mostrano con maggiori probabilità menzogne, assenze da scuola, fughe, uso di sostanze, e prostituzione. Mentre le aggressioni in cui l'altro viene direttamente affrontato sono messe in atto più spesso dai maschi, le femmine tendono più ad avere comportamenti che non implicano l'affrontare la vittima.

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L'esordio del Disturbo della Condotta può manifestarsi anche a 5-6 anni di età, ma si situa di solito nella tarda fanciullezza o nella prima adolescenza. L'esordio è raro dopo i 16 anni. Il decorso del Disturbo della Condotta è variabile. Nella maggior parte dei soggetti, il disturbo va in remissione con l'età adulta. Comunque, una quota significativa continua a mostrare durante l'età adulta comportamenti che soddisfano i criteri per il Disturbo Antisociale di Personalità. Molti soggetti con Disturbo della Condotta, specie quelli con Tipo ad Esordio nell'Adolescenza, e quelli con sintomi poco numerosi e lievi, raggiungono un adeguato adattamento sociale e lavorativo da adulti. L'esordio precoce è predittivo di una prognosi peggiore e di un aumentato rischio di Disturbo Antisociale di Personalità e di Disturbi Correlati a Sostanze durante l'età adulta. I soggetti con Disturbo della Condotta sono a rischio di successivi Disturbi dell'Umore o d'Ansia, di Disturbi Somatoformi, e di Disturbi Correlati a Sostanze.

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Sebbene il Disturbo Oppositivo Provocatorio includa alcune tra le caratteristiche osservate nel Disturbo della Condotta (per es., disobbedienza ed opposizione nei confronti delle autorità), esso non include la modalità persistente delle forme più gravi di comportamento, in cui vengono violati o i diritti fondamentali degli altri oppure le norme o le regole societarie appropriate per l'età. Quando la modalità di comportamento del soggetto soddisfa i criteri sia del Disturbo della Condotta che del Disturbo Oppositivo Provocatorio, la diagnosi di Disturbo della Condotta ha la precedenza e il Disturbo Oppositivo Provocatorio non viene diagnosticato.

Sebbene i bambini con Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività manifestino spesso un comportamento iperattivo e impulsivo che può essere dirompente, questo comportamento non viola di per sé le norme societarie appropriate per l'età e quindi di solito non soddisfa i criteri per il Disturbo della Condotta. Quando vengono soddisfatti i criteri sia per il Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività che per il Disturbo della Condotta, si dovrebbero fare entrambe le diagnosi.

Irritabilità e problemi di condotta si verificano spesso in bambini o adolescenti con un Episodio Maniacale. Questi possono di solito essere distinti dal tipo di problemi di condotta che si vedono nel Disturbo della Condotta sulla base del decorso episodico e dei concomitanti sintomi caratteristici di un Episodio Maniacale. Se i criteri sono entrambi soddisfatti, si può fare diagnosi sia di Disturbo della Condotta che di Disturbo Bipolare.