Nei Servizi per le Dipendenze patologiche ricorre il tema dell’alleanza terapeutica; si tratta di un concetto prezioso per le professioni di cura ma di non facile esplicazione nella pratica quotidiana.
Le riflessioni proposte in questo articolo scaturiscono da un approfondimento che l’Autrice ha avuto modo di compiere in occasione della riorganizzazione del Servizio per il quale lavora.

Un primo elemento per la definizione di un’alleanza terapeutica è la relazione con gli operatori di riferimento, la cui efficacia si può commisurare sui seguenti parametri:

1. il rispetto degli appuntamenti fissati;
2. l’adesione alle prescrizioni date, intesa come la capacità della persona di aderire in modo attivo alla proposte effettuate. Questo significa che non necessariamente l’adesione deve essere totale, ma nel caso in cui l’individuo disattenda alle indicazioni, lo deve fare in modo consapevole e motivato (poiché ciò presuppone una fiducia di base);
3. la fiducia reciproca tra operatore e paziente, intendendo non tanto una fiducia incondizionata o “cieca”, ma una fiducia costruita gradualmente, nel corso degli incontri tra le persone coinvolte.
4. il mantenimento degli impegni presi;
5. la ricerca reciproca tra operatore ed utente, intesa sia come “curiosità” ( il termine curiosità, dal latino “curiositas”, deriva da cura ed ha il significato etimologico proprio di “prendersi cura”, di “aver cura” di qualcosa o di qualcuno), sia come attivazione del paziente che si fa parte attiva nel progetto.
6. bassa  conflittualità nel modo di rapportarsi con gli operatori.

Un secondo indicatore per comprendere se il paziente ha stabilito un’alleanza con gli operatori è la condivisione del progetto che il Servizio intende attivare.
La condivisione, a sua volta, presuppone la costruzione congiunta del progetto tra gli attori coinvolti (paziente, familiari, servizi istituzionali, risorse informali). 
A questo proposito, a volte è difficile condividere un progetto quando le premesse alla base dello stesso sono i problemi legali che condizionano, inevitabilmente, il progetto fin dal suo nascere.
Infatti, a volte s’ipotizza un percorso terapeutico di tipo residenziale quando la persona è ristretta in carcere. Può accadere che la suddetta persona svolga il programma per  il tempo necessario ad espiare la pena e che successivamente, abbandoni il progetto.
Il caso di Renato è emblematico. Il paziente aveva espresso, più volte, nel corso delle carcerazioni, l’intenzione di intraprendere un percorso comunitario. Poiché si tratta di una persona con piccoli precedenti penali, le sue pene , fino ad oggi, sono state abbastanza brevi.
Questo fatto, unito alla considerazione che egli non aveva mai intrapreso un percorso comunitario, ha indotto negli operatori la decisione di accogliere la domanda d’ingresso in comunità.
Durante l’ultima carcerazione, gli operatori hanno voluto proporre una comunità prima che uscisse dal carcere (egli è stato accolto da una struttura terapeutica agli arresti domiciliari). Nonostante ciò, terminati gli obblighi legali, Renato ha lasciato il programma sostenendo di non avere più bisogno degli operatori,  convinto di riuscire a realizzare un reinserimento in modo autonomo.
Era inevitabile che Renato, abbandonato il programma precocemente, avesse una ricaduta nell’uso di sostanze.
Nuovamente rientrato in carcere, gli operatori hanno deciso di attendere la fine della carcerazione per rivalutare la situazione complessiva.
Il paziente, dimesso dal carcere e nuovamente ricaduto, ritorna al Servizio con la medesima richiesta (essere inserito in comunità).
Gli operatori, dopo essersi accertati che Renato scegliesse la comunità volontariamente, senza vincoli giuridici, hanno acconsentito a formulare un nuovo progetto comunitario.
In questo caso, si può dire che il progetto d’invio in comunità fosse condiviso solo superficialmente, sebbene Renato abbia una buona relazione con gli operatori coinvolti nel progetto.

Occorre dunque considerare un altro indicatore per definire l’alleanza terapeutica: il cambiamento che effettua  il paziente, in virtù di un ruolo attivo che egli assume all’interno della relazione e della “complicità” che stabilisce con gli operatori.
Il cambiamento, che scaturisce sempre da una situazione di crisi, può avere due direzioni: può essere involutivo (quando è negativo ed è una retrocessione) oppure evolutivo quando proietta il soggetto in avanti.
Il primo è definito da un ritorno ad una condizione del soggetto mal tollerata dalla persona stessa o dalla società. Un esempio esemplificativo è il ritorno alle sostanze stupefacenti per quei soggetti che già si erano disintossicati, oppure il ritorno in carcere per persone che già sono in fase di reinserimento.
Il secondo si verifica quando il soggetto riesce a considerarsi nel futuro, a proiettarsi in là nel tempo, a progettare la vita e la propria esistenza, a raggiungere gli obiettivi per i quali ha lavorato fino a quel momento.
È importante sottolineare che si può parlare di cambiamenti solo in relazione ad obiettivi ben precisi e verificabili, poiché altrimenti non si può definire se si è di fronte ad un cambiamento evolutivo od involutivo.
Ai fini dell’alleanza terapeutica si possono considerare anche minimi cambiamenti, identificati da obiettivi a breve termine, come nel caso di Vittorio, inserito in comunità terapeutica. Il suo progetto riabilitativo è in fase di conclusione, ma la morte della madre ha disorientato il paziente che, già privo di strumenti culturali propri, si ritrova ora nella necessità di dover gestire contemporaneamente il patrimonio della madre (conto in banca, casa), il recente lavoro ed il tempo libero che gli rimane. Per il superare le difficoltà di gestione della sua vita, con Vittorio si devono perseguire obiettivi molto concreti e graduali, a partire dalla cura della sua persona e dal mantenimento del posto di lavoro.
L’alleanza terapeutica, dunque, non può avvenire prescindendo da alcuni obiettivi, seppur minimi, di cambiamento.
La valutazione di tali cambiamenti rappresenta un ulteriore, delicato momento dell’alleanza terapeutica. Ciò richiede che gli obiettivi siano stati preliminarmente chiariti con il paziente, anche nella loro declinazione operativa, ed alla sua portata non solo in termini di raggiungibilità ma anche di condivisione consapevole. Solo in questo modo operatori e soggetto in trattamento potranno arrivare a valutare correttamente i piccoli progressi della cura e della riabilitazione sociale, affinché diventino prerequisiti di ulteriori cambiamenti.

Autore: Barbara Carli è laureata in Scienze dell'Educazione ed opera come Educatore professionale presso il Servizio Patologie Dipendenze dell'A.S.L. TO 2